Skip to main content
Rijsenburgselaan 11
3972 EG Driebergen-Rijsenburg
Reconnect ReflexIntegratie
Reflexen
Asymmetrical Tonic Neck Reflex (ATNR)
Symmetrical Tonic Neck Reflex (STNR)
Tonic Labyrinthine Reflex (TLR)
Therapeuten
Contact
Maak een afspraak
+ 31 6 22904229
Disclaimer
Privacy Policy
Rijsenburgselaan 11
3972 EG Driebergen-Rijsenburg
Reconnect ReflexIntegratie
Reflexen
Asymmetrical Tonic Neck Reflex (ATNR)
Symmetrical Tonic Neck Reflex (STNR)
Tonic Labyrinthine Reflex (TLR)
Asymmetrical Tonic Neck Reflex (ATNR)
Symmetrical Tonic Neck Reflex (STNR)
Tonic Labyrinthine Reflex (TLR)
Heeft u vragen of wilt u advies?
Neem contact op
Therapeuten
Contact
Maak een afspraak
Vragenlijst reflexintegratie
Reflex Integratie en vragen Lijst (RMTi). Vul dit formulier voorafgaand aan de eerste sessie in a.u.b.
Stap
1
van
7
0%
Naam van het kind:
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
(Vereist)
DD dash MM dash JJJJ
Was de moeder gedeprimeerd of angstig tijdens de zwangerschap?
Ja
Nee
Hoeveel echo’s zijn er geweest gedurende de zwangerschap?
Voer een nummer in van
1
tot
16
.
Had de moeder bedrust nodig tijdens de zwangerschap?
Ja
Nee
Zo ja, voor hoe lang?
Voer een nummer in van
1
tot
16
.
Aantal weken?
Was de baby prematuur?
Ja
Nee
Hoeveel weken?
Voer een nummer in van
1
tot
18
.
Was de baby overtijd?
Ja
Nee
Hoeveel dagen?
Voer een nummer in van
1
tot
18
.
Geboorte via keizersnee?
Ja
Nee
Gekozen of spoed keizersnee?
gekozen keizersnee
spoed keizersnee
Tang verlossing?
Ja
Nee
Geboorte dmv vacuumpomp?
Ja
Nee
Erg snelle bevalling?
Ja
Nee
Erg lange/langzame bevalling?
Ja
Nee
Opgewekte bevalling?
Ja
Nee
Werd de baby verwekt door IVF of een draagmoeder?
Nee
IVF
Draagmoeder
Heeft de baby in een couveuse gelegen?
Ja
Nee
Zo ja, waarom?
Is uw kind geadopteerd?
Ja
Nee
Hoe oud was het kind ten tijde van de adoptie?
Voer een nummer in van
1
tot
120
.
aantal maanden
Heeft het geelzucht gehad?
Ja
Nee
Andere bijzonderheden?
Heeft uw kind (het eerste jaar):
Veel geschreeuwd?
Ja
Nee
Moeite met in slaap te vallen?
Ja
Nee
Frequente oorinfecties?
Ja
Nee
Was het (heel) rustig/druk?
Ja, rustig
Nee, druk
Bewogen door te rollen?
Ja
Nee
Hoe heeft uw kind gekropen?
Gekropen op handen en knieën
Billen-schuiver
1 a 2 benen achter zich aanslepen tijden het kruipen
Vanaf welke leeftijd heeft uw kind gekropen?
Voer een nummer in van
1
tot
24
.
Vanaf welke maand?
Vanaf welke leeftijd is uw kind gaan praten?
Voer een nummer in van
1
tot
120
.
Vanaf welke maand?
Vanaf welke leeftijd is uw kind gaan lopen?
Voer een nummer in van
1
tot
24
.
Vanaf welke maand?
Is uw kind allergisch of gevoelig voor iets?
Ja
Nee
Zo ja, voor wat?
Heeft uw kind de peuterpubertijd doorlopen?
Ja
Nee
Zo ja, hoe was het?
Extreem
Gering
Normaal
Wat zijn uw ergste zorgen?
Moeite met het vastmaken van knopen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Moeite met het strikken van veters
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Slecht leesbaar handschrift, pengreep of pijn bij het schrijven
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft een slechte handvaardigheid
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Snel vermoeid tijdens het schrijven
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft goede ideeën maar moeite met het opschrijven hiervan
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Maakt bewegingen met de mond tijdens het schrijven
0: nooit
2: zelden
3: soms
4: vaak
5: bijna altijd
6: altijd
Heeft moeite met het schrijven van het getal 8
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Houdt de bladzijde schuin bij het schrijven
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met lezen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met spelling
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft een slechte lichaamshouding
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Zit vaak in de ‘W-zit“
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft een onhandige, ongecoördineerde of schokkerige manier van lopen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite om een koprol te leren
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite om een taak te starten
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met het oversteken van de middenlijn
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite om het hoofd rechtop te houden
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Hangt over tafel bij het schrijven
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is hypermobile met een lage spierspanning
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is te gespannen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Fluctueert tussen te actief en te moe
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Houdt niet van lichamelijke activiteiten en sport
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met hinkelen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met het uitvoeren van koprol oefening
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met het uitvoeren van koprol oefening
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met schoolslag
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met fietsen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft problemen met springen, huppelen en hinkelen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met gooien en vangen van een bal
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met het schoppen van een bal
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Ging pas lopen na 18 maanden
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft gekropen op een typische manier
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Tenenloper
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is onhandig en ongecoördineerd
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft een slechte balans
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met stilzitten, wiebelt en friemelt veel
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite om op te letten
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft een slecht geheugen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Houd niet van strakke kleding
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is overgevoelig voor geluid
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is bang in het donker
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is overgevoelig voor licht
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is overgevoelig voor aanraking
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft last van reisziekte
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Komt angstig over
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Impulsief
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is overactief
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is onopvallend, passief en apatisch
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is overdreven verlegen
0: ooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite om zichzelf te beschermen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Bedplassen na de leeftijd van 5 jaar
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Broekpoepen na de leeftijd van 5 jaar
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft emotionele buien
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft ongearticuleerde spraak of stottert
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Dribbelt overdreven
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Zuigt nog op duim, vingers of kleding
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Kauwt op pennen, vingers, nagels of haar
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft een te hoge boog van het gehemelte
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft veel boventanden
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Knoeierige eter
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite om met anderen te spelen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met vooruitkijken en plannen (na de leeftijd van 8 jaar)
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Snel vermoeid – slecht uithoudingsvermogen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Overdreven angstig
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft paniekaanvallen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is over sensitief
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft vaak stemmingswisselingen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft moeite met het accepteren van kritiek
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is inflexible niet flexibelen heeft vaste routine nodig
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Houdt niet van veranderingen en is daarvan van slag.
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is fysiek timide
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Houdt ervan om zijn omgeving en anderen te beheersen, te domineren of te manipuleren
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Moeite met het maken van beslissingen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Treuzelt
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Moeite met visuele focus en andere visuele uitdagingen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Slechte hand-oog en oog-hand coördinatie
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft astma
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft allergiën
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Is gevoelig voor voedsel of voedingskleurstoffen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Houdt van zoetigheid
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Heeft scoliose
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Moeite met sorteren
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Slecht gevoel voor tijd
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Moeite om met anderen te spelen
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd
Slecht ruimtelijk bewustzijn
0: nooit
1: zelden
2: soms
3: vaak
4: bijna altijd
5: altijd